UCSF-CAMBRAからCAMBRA-PBRNへ

UCSF-CAMBRAからCAMBRA-PBRNへ

従来のCAMBRAは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校(UCSF)の歯学部を中心に収集したデータを統計分析することによりエビデンスを形成してきました。

しかし、医療研究機関におけるデータとそれに基づく予防歯科の方法論が、実際の臨床においても有用であるという証明はこれまでなされないままでした。

そこで、『CAMBRAというシステムは大学の研究機関という“象牙の塔”(ivory tower:英語圏のスラングで「現実世界と相容れないエリートの世界」の意)だけでなく、“実社会”(real world)においても問題なく機能するものである』──ということを実証するために立ち上げられたのが、CAMBRA-PBRNプロジェクトです。

 

CAMBRA-PBRNの概要

PBRNとは、Practice Based Research Networkの頭文字をとったものであり、直訳すると「実践に基づく研究ネットワーク」となります。

エビデンス形成のためのデータ収集の場を大学から開業医のクリニックに移し、実際の患者情報を蓄積することによって、真に臨床に基づいた予防歯科理論の確立を目指したものです。

こうして、カリフォルニア州はサンフランシスコのベイエリアを拠点として参加する歯科医院を募集し、最終的には20~30人程度の歯科医師が参加して、数百人の患者を対象に2年間のランダム化対照二重盲検試験が実施されました。このように実際の患者から臨床データを集めるにあたっては、いくつかのハードルがありました。

まず、対象となる患者をどのように選定するかです。患者の同意を得るのはもちろんですが、対象となる年齢、残存歯の本数、全身疾患の有無、それにリコールに約束通り訪れたかなど、さまざまな選定条件と除外条件が設定されました。

そして、これは重要なポイントですが、研究に参加するそれぞれの歯科医師の間で診断の整合性をどうとるかが大きな課題でした。複数人の歯科医師が参加しているのですから、例えば同じう蝕をICDASコードで診断したときに、ある歯科医師はコード1、別の歯科医師はコード2というように異なった診断をしてしまう可能性があるということです。このようなばらつきは、当然ながら研究結果の信頼性を損ねることになります。

そこで、参加する歯科医師に対してはキャリブレーション(標準化)の実施が課せられました。講習会やワークショップなどによって診断基準を教示した上で、最終的にはゴールドスタンダードの試験官が歯科医師一人あたり平均13人以上の症例についてテストを行い、DMFT、DMFS、ICDASについて試験官と同じ診断を下せるかどうかを審査しました。ここで一定以上の水準をクリアできた者だけが、CAMBRA-PBRNへの参加を認められたのです。この試験はUCSF治験審査委員会(IRB)にも承認されました(IRB#10–02153)。

その上で、CAMBRAが推奨するリスク毎の予防的介入が実際のところ効果のあるものかどうかを判断するため、観察対象の患者をランダムに介入群と対照群に分け、介入群については定められた推奨処置を実施、対照群についてはプラセボ薬もしくはより効果の限定的な化学療法を用いて、一定期間経過後の両者の新しいう蝕の発生率を比較しました。この研究には、準備段階も含めて2012年から2017年までの5年間が費やされ、合計460人の患者データが統計分析にかけられました。

 

研究結果(抜粋)

下のグラフは、初診時にハイリスクであり、その後のリコールでもハイリスクであり続けた者、つまりミドルリスクやローリスクへの改善が見られなかった者の割合です。積極介入群の方が対照群よりハイリスク者の減少が著しく、すなわちより多くの人に改善が見られたということになります。さらに、時間経過とともにその差は大きくなりました。

一方、下のグラフは、逆に初診時にローリスクで、その後ミドルリスクやハイリスクへと悪化した者の割合を示しています。積極介入群の方が、より多くの患者がローリスクにとどまったことが分かります。さらに、フォローアップ中に新たなう蝕を発症した者の割合は、積極介入群の方が有意に少なくなりました。

こうして、臨床においてもCAMBRAのプロトコルはう蝕予防に有効であることが、エビデンスによって証明されたのです。もちろん、この証明をより確かなものとするためには、今後もさらなる研究が必要になります。

 

今後の展望

CAMBRA-PBRNは、実際の臨床現場からのみデータを収集し分析を行っているという点において、より実社会に即したエビデンスとなっており、UCSF-CAMBRAより一歩進んだステージにコマを進めたと言えるでしょう。もし本邦においても同様の研究を行うことができれば、より日本国内の実情に向けてローカライズした日本版CAMBRAの開発も可能になり、ひいては日本の予防歯科の発展に寄与し得るものとなる可能性もあります。

CAMBRA-PBRNについてのより詳細な最新情報については、CAMBRA基礎編や臨床編などのセミナーの中で随時公開していきたいと考えております。お見逃しなきようよろしくお願いいたします。

 

参考文献

  1. Rechmann, B. W. Chaffee, B. M. T. Rechmann, J. D. B. Featherstone

Caries Management by Risk Assessment: Results from a Practice-Based Research Network Study

J Calif Dent Assoc. 2019 Jan; 47(1): 15–24.

 

 

第29回 EBM勉強会 

テーマは“黒い着色の有無によるう蝕のなりやすさについて”です。

臨床において、黒い着色をもつ子どもたちが存在しますが、原因とう蝕との関連性について疑問をもち、今回の文献を検索しました。

 

文献のタイトルは

Black stain and dental caries in

Filipino schoolchildren

(フィリピン人学童の黒い着色とう蝕について)です。

 

結論は、黒い着色の存在は低う蝕経験と関連しているが、黒い着色のある子どもにおけるう蝕の分布の違いは認められなかった。

黒い着色、う蝕、口腔内細菌叢および食事の相互作用は不明のままであり、さらなる研究が求められているというものでした。

原因については明確にはわかりませんでした。

今回の不明点や、新たな疑問点である“黒い着色を未然に防ぐ方法”についてはブラッシュアップをするなど、今後も患者さんの口腔内を健康に導けるような情報を皆で勉強し続けたいとおもいます。

ロイテリお口のサプリメントと歯みがき、第2回 

2019年8月1日、
東京都千代田区にて、一般の生活者の方に向けて歯みがきの話をしてきました。

対象である乳酸菌サプリメントでバクテリアセラピーを続けていらっしゃる方々とのお話の中で普段のブラッシング方法やツールを伺うと、その健康意識の高さに今回も驚きました。

口は体の入り口であり、全身につながっています。
歯肉に炎症がある際には炎症部位の潰瘍面から血流にのって炎症や細菌が全身をめぐり、多臓器の炎症を増幅させる(またはその逆)ことも知られています。
このことから口腔ケアは健康な人生にとって欠かせないものであると考えられています。
今回のセミナーでは、参加者の方に「現在メインテナンスで歯科にかかっているか」を尋ねてみると、8割の方が挙手される状況。

お話していくと歯科に関する知識も多くお持ちで、自分が日々担当しているメインテナンス患者さんとお話しているような気持ちになりました。
皆さん、麻生歯科クリニックでメインテンスを受けられている患者さんと同様、よりよい健康を求めてセミナーに参加されていることと思います。

より踏み込んだ最新の知識や技術を提供できるよう勉強を続け、それをわかりやすくお伝えできるように努力していきます。

小児歯科学 KDPクオリティアップ勉強会ベーシックコース第1回に参加しました 

7月28日に東京赤坂で行われたKDPクオリティアップ勉強会の第1回目に参加してきました。

この研修会は鶴見大学歯学部小児歯科学講座朝田芳信教授を講師に招き、5回に分けて小児患者を診療するにあたって専門医レベルで必要な知識量を増やすことを目的としています。
朝田教授は第113回歯科医師国家試験の試験委員長の要職におられる先生でもあります。

今回は小児歯科臨床領域での基礎知識の講義や、臨床で生じた疑問を解決する糸口となる解説が主となっていました。

心身の発達についてや口腔機能と離乳の開始時期の関係、歯列・咬合に生じる問題に関してなど、乳幼児を診て指導していくにあたって必要な事を多く学ぶことができました。

特に私は育児の経験がないので、離乳に関する知識が乏しく、どのタイミングでどのように母親に指導すればいいのか分からず悩んでいたため、今回の勉強会はとても有意義なものとなりました。

今後も引き続き勉強会に参加して、知識を身に付け患者やその保護者に信頼してもらえるような歯科衛生士を目指したいと思います。

定期管理型の歯科医院で子育てをしながら働き続けるには

当院では、CAMBRAというリスク評価方法を用いて、患者さんにセルフケア主体の最新の予防方法をお伝えしています。CAMBRAの良いところの一つは、ベテラン衛生士が行っても、新人衛生士が行っても同じように患者さんに予防方法を提供することができることです。

現在、卒後四年目(一年産休・育休取得)の衛生士に臨床教育中です。初めての子育てに奮闘中の彼女ですが、スポンジのように物事を吸収し、育休明けの3か月でメインテナンスなどを一人で安心して任せられるようになりました。

私自身も三人の子を持ち担当制で患者さんを管理・診療しておりますが、CAMBRAという評価者が変わっても同じようにリスク評価できるシステムのおかげで、業務に励むことができます。
定期管理中心の歯科医院では、衛生士のワークスタイルも自分の都合に合わせて選択できます。学校の用事や家庭の用事も自分に無理のない範囲でスケジュールに組み込むことができるのは大きな魅力です。治療中心のワークスタイルだと、こうはいかないと思います。
また保護者の方の理解もあるのがうれしいです。

一人でも多くむし歯のないお子さんが増えるよう次世代の歯科衛生士を育成をするとともに、ブランクのある衛生士が社会復帰できるよう充実した教育体制を整えていきたいと思います。

静岡県立総合病院 歯科口腔外科との診療連携 

毎月近隣の有志の開業医の先生方を交えて静岡県立総合病院 歯科口腔外科との診療連携勉強会の機会を設けています。そこでは口腔外科の先生方の症例発表、臨床症例の検討や相談、有益な論文提示やお互いの紹介患者さんについて報告し情報を共有しています。

 

 

 

 

先日行われた会合では
1.右上1相当部に開放性の骨欠損があり、同部に骨造成を伴ったインプラント埋入を口腔外科に依頼された症例の経過報告

 

 

2.下顎埋伏智歯抜歯時の動脈性出血における止血対応法の相談

 

 

 

3.薬物過敏症を有する患者さんの観血的処置についての留意点の相談

 

 

 

の3点について口腔外科の先生方や参加されている先生方からの意見交換が活発に行われました。

高次医療機関との連携はどの医院でも行われていますが、このように定期的に顔を合わせることで専門家からの貴重なご意見を頂くことができます。紹介患者さんについてはお互いが診療情報提供書にはない細やかな情報を得ることができますので我々はもとより患者さんにとっても有意義なものとなっています。

 

 

 

CAMBRA Clinical Review  

CAMBRA ケースレポート 小児 

 

【ハイリスクを管理する】

初診時年齢:2歳 男児

主訴:1歳6ヶ月児検診で虫歯があると指摘を受けた

口腔内の状態:上顎前歯部、両側D咬合面に活動性のう蝕あり 

清掃状態:上顎プラークコントロール不良

リスク評価》

疾患因子:目視可能なう蝕、エナメル質の脱灰、

     歯面上のホワイトスポット

     う蝕の経験 

スク因子:哺乳瓶で飲みながら寝かせる

      /欲しがったら与える

      日に3回以上の間食

      保護者の健康管理に関する知識が不十分

防御因子:無し

《リスクレベル》

 ハイリスク

《予防計画》

・フッ化物の応用 家庭で年齢に合わせたフッ化物を使用する

・食生活の改善 飲食回数の見直し 寝かしつけでの授乳をやめる

・プラークコントロールの改善 

※上顎前歯部 上顎両側D咬合面はサフォライド塗布

 

現在の状態

現在の年齢:5歳 幼稚園通園中

《リスク評価》

疾患因子:う蝕の経験

リスク因子:無し

防御因子:日に1回以上のフッ化物配合歯磨剤の利用

     日に2回以上のフッ化物配合歯磨剤の利用

     過去6ヶ月以内のフッ化物歯面塗布

《リスクレベル》

 ハイリスク

▪️口腔内写真(2歳から5歳)

※2歳サフォライド塗布後

※3歳シーラント処置後

※現在(5歳)

▪️レントゲン写真(3歳から5歳)

※3歳

※現在(5歳)

CAMBRAのリスク評価に基づいて、口腔内のう蝕リスクを管理した結果、この患者さんは初診から約4年間新たな疾患は発症していません。

ハイリスクの患者でも、リスク因子を減らし、防御因子を増やせば、新たな疾患の発症を防ぐことはできます。

そのためにはCRAフォームを用いて保護者への説明を行い、保護者自身の行動変容を促すことも重要であると考えています。

 

第2回 糖尿病療養指導士講習会に参加してきました

糖尿病療養指導士講習会に出席してきました。
今回の講師は内科医の方、薬剤師の方、理学療法士の方で

講義内容は薬物療法と運動療法でした。

糖尿病は古来より人間を悩ませる病気だったということや、

1921年にインスリンが発見されるまでは絶食療法が行われることがあったり、衰弱していくのに手の施しようがなくただ見守ることしかできなかったりした時代があったことを知りました。

現代では糖尿病の基本治療と療養指導として、

薬物療法・運動療法・食事療法という3つの柱が掲げられています。

私たちも患者さんから受け取るお薬手帳からどんな服薬があるのか、かかりつけ医や薬局など、口腔以外の部分にも関わることがあります。
薬剤に関しては知識が少なく、今回の講習会で初めて知ることも多くありました。
経口血糖降下剤には、
・インスリン抵抗性改善系
・インスリン分泌促進系
・糖吸収、排泄調整系
があり、それぞれの薬剤の作用機序と起こりうるリスクに関してきちんと理解しておく必要があると感じました。

運動療法はその人に合わせた目標やプラン立案など、歯科における療養指導と共通する部分がありました。

高齢糖尿病患者さんも増えていると聞きます。
知識を多く持ち、口腔だけではなく患者さん“その人”をサポートできる歯科衛生士を目指します。

小児の歯列矯正について ②

ASO KIDS 矯正チーム佐川です。

顎顔面矯正は10歳までの上顎骨の成長段階をあえて利用した矯正治療です。

歯牙にセメントで固定する装置なので、歯型取りはkidsっ子の頑張るハードル高い第1段階。

嘔吐してしまう子や涙がツーとでてきてしまう子

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「最後は出来たで終わろうね。」と言うと、いつのまにやら、面白いねとの返事になっていて

また頑張るよとの言葉。

kidsっ子の力は無限大だと、感じます。

最後に取った歯型がどうなるのかを知りたくて、一緒に石膏つぎ体験中。(╹◡╹