UCSF-CAMBRAからCAMBRA-PBRNへ

UCSF-CAMBRAからCAMBRA-PBRNへ

従来のCAMBRAは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校(UCSF)の歯学部を中心に収集したデータを統計分析することによりエビデンスを形成してきました。

しかし、医療研究機関におけるデータとそれに基づく予防歯科の方法論が、実際の臨床においても有用であるという証明はこれまでなされないままでした。

そこで、『CAMBRAというシステムは大学の研究機関という“象牙の塔”(ivory tower:英語圏のスラングで「現実世界と相容れないエリートの世界」の意)だけでなく、“実社会”(real world)においても問題なく機能するものである』──ということを実証するために立ち上げられたのが、CAMBRA-PBRNプロジェクトです。

 

CAMBRA-PBRNの概要

PBRNとは、Practice Based Research Networkの頭文字をとったものであり、直訳すると「実践に基づく研究ネットワーク」となります。

エビデンス形成のためのデータ収集の場を大学から開業医のクリニックに移し、実際の患者情報を蓄積することによって、真に臨床に基づいた予防歯科理論の確立を目指したものです。

こうして、カリフォルニア州はサンフランシスコのベイエリアを拠点として参加する歯科医院を募集し、最終的には20~30人程度の歯科医師が参加して、数百人の患者を対象に2年間のランダム化対照二重盲検試験が実施されました。このように実際の患者から臨床データを集めるにあたっては、いくつかのハードルがありました。

まず、対象となる患者をどのように選定するかです。患者の同意を得るのはもちろんですが、対象となる年齢、残存歯の本数、全身疾患の有無、それにリコールに約束通り訪れたかなど、さまざまな選定条件と除外条件が設定されました。

そして、これは重要なポイントですが、研究に参加するそれぞれの歯科医師の間で診断の整合性をどうとるかが大きな課題でした。複数人の歯科医師が参加しているのですから、例えば同じう蝕をICDASコードで診断したときに、ある歯科医師はコード1、別の歯科医師はコード2というように異なった診断をしてしまう可能性があるということです。このようなばらつきは、当然ながら研究結果の信頼性を損ねることになります。

そこで、参加する歯科医師に対してはキャリブレーション(標準化)の実施が課せられました。講習会やワークショップなどによって診断基準を教示した上で、最終的にはゴールドスタンダードの試験官が歯科医師一人あたり平均13人以上の症例についてテストを行い、DMFT、DMFS、ICDASについて試験官と同じ診断を下せるかどうかを審査しました。ここで一定以上の水準をクリアできた者だけが、CAMBRA-PBRNへの参加を認められたのです。この試験はUCSF治験審査委員会(IRB)にも承認されました(IRB#10–02153)。

その上で、CAMBRAが推奨するリスク毎の予防的介入が実際のところ効果のあるものかどうかを判断するため、観察対象の患者をランダムに介入群と対照群に分け、介入群については定められた推奨処置を実施、対照群についてはプラセボ薬もしくはより効果の限定的な化学療法を用いて、一定期間経過後の両者の新しいう蝕の発生率を比較しました。この研究には、準備段階も含めて2012年から2017年までの5年間が費やされ、合計460人の患者データが統計分析にかけられました。

 

研究結果(抜粋)

下のグラフは、初診時にハイリスクであり、その後のリコールでもハイリスクであり続けた者、つまりミドルリスクやローリスクへの改善が見られなかった者の割合です。積極介入群の方が対照群よりハイリスク者の減少が著しく、すなわちより多くの人に改善が見られたということになります。さらに、時間経過とともにその差は大きくなりました。

一方、下のグラフは、逆に初診時にローリスクで、その後ミドルリスクやハイリスクへと悪化した者の割合を示しています。積極介入群の方が、より多くの患者がローリスクにとどまったことが分かります。さらに、フォローアップ中に新たなう蝕を発症した者の割合は、積極介入群の方が有意に少なくなりました。

こうして、臨床においてもCAMBRAのプロトコルはう蝕予防に有効であることが、エビデンスによって証明されたのです。もちろん、この証明をより確かなものとするためには、今後もさらなる研究が必要になります。

 

今後の展望

CAMBRA-PBRNは、実際の臨床現場からのみデータを収集し分析を行っているという点において、より実社会に即したエビデンスとなっており、UCSF-CAMBRAより一歩進んだステージにコマを進めたと言えるでしょう。もし本邦においても同様の研究を行うことができれば、より日本国内の実情に向けてローカライズした日本版CAMBRAの開発も可能になり、ひいては日本の予防歯科の発展に寄与し得るものとなる可能性もあります。

CAMBRA-PBRNについてのより詳細な最新情報については、CAMBRA基礎編や臨床編などのセミナーの中で随時公開していきたいと考えております。お見逃しなきようよろしくお願いいたします。

 

参考文献

  1. Rechmann, B. W. Chaffee, B. M. T. Rechmann, J. D. B. Featherstone

Caries Management by Risk Assessment: Results from a Practice-Based Research Network Study

J Calif Dent Assoc. 2019 Jan; 47(1): 15–24.

 

 

CAMBRA Clinical Review  

CAMBRA ケースレポート 小児 

 

【ハイリスクを管理する】

初診時年齢:2歳 男児

主訴:1歳6ヶ月児検診で虫歯があると指摘を受けた

口腔内の状態:上顎前歯部、両側D咬合面に活動性のう蝕あり 

清掃状態:上顎プラークコントロール不良

リスク評価》

疾患因子:目視可能なう蝕、エナメル質の脱灰、

     歯面上のホワイトスポット

     う蝕の経験 

スク因子:哺乳瓶で飲みながら寝かせる

      /欲しがったら与える

      日に3回以上の間食

      保護者の健康管理に関する知識が不十分

防御因子:無し

《リスクレベル》

 ハイリスク

《予防計画》

・フッ化物の応用 家庭で年齢に合わせたフッ化物を使用する

・食生活の改善 飲食回数の見直し 寝かしつけでの授乳をやめる

・プラークコントロールの改善 

※上顎前歯部 上顎両側D咬合面はサフォライド塗布

 

現在の状態

現在の年齢:5歳 幼稚園通園中

《リスク評価》

疾患因子:う蝕の経験

リスク因子:無し

防御因子:日に1回以上のフッ化物配合歯磨剤の利用

     日に2回以上のフッ化物配合歯磨剤の利用

     過去6ヶ月以内のフッ化物歯面塗布

《リスクレベル》

 ハイリスク

▪️口腔内写真(2歳から5歳)

※2歳サフォライド塗布後

※3歳シーラント処置後

※現在(5歳)

▪️レントゲン写真(3歳から5歳)

※3歳

※現在(5歳)

CAMBRAのリスク評価に基づいて、口腔内のう蝕リスクを管理した結果、この患者さんは初診から約4年間新たな疾患は発症していません。

ハイリスクの患者でも、リスク因子を減らし、防御因子を増やせば、新たな疾患の発症を防ぐことはできます。

そのためにはCRAフォームを用いて保護者への説明を行い、保護者自身の行動変容を促すことも重要であると考えています。

 

CAMBRA Clinical Review

① CAMBRAケースレポート【オーラルケアグッズの誤った使用をしている患者】

30代女性

臼歯部に食片圧入しやすく、食渣があると軽度の疼痛あるとのことで受診されました

清掃状態:ブラッシング2~3回/日 歯間ブラシ・フロスの清掃補助用具使用あり

 

《リスク評価》

疾患因子:3年以内のう蝕治療歴あり

リスク因子:CariScreen(3551) MS・LBハイリスク、根面露出、矯正器具装着

防御因子:フッ化物歯磨剤1日2回以上、CHXジェル/洗口剤使用、キシリトールガム使用、

唾液量1.3ml/分

《リスクレベル》

ハイリスク

この結果から一つの疑問が浮かびます。
患者はモチベーションが高く自身で多くのオーラルケアグッズを選択し使用している状況ですが、う蝕リスクを下げるという効果を得られていません。
したがって、患者がセルフケアで使用しているグッズを一式持参してもらい使用順序、方法、頻度を確認したところ誤って使用している点が多く見つかりました。

折角、う蝕予防に効果的とされる薬剤を使用していたとしても正しく使用しなければ薬用効果が拮抗してしまい意味を成さない場合も多いです。この患者のケースは現在使用しているグッズの正しい使用方法と効果を再確認する指導を行いました。
特にフッ化物使用とCHX洗口剤の使用順序、間隔に注意する必要があります。

《予防計画》

・使用順序として

食事→キシリトールガム→フッ化物歯磨剤でブラッシング(イエテボリテクニック)を説明

・就寝前にCHX洗口剤の使用

 

 

② CAMBRAケースレポート【矯正患者のカリエスマネジメント】

当院では、患者さんに治療の繰り返しをしていただきたくないという想いから、行動変容アプローチを行い、個人に合ったセルフケアとプロケアによる口腔内の環境を改善した後に、必要な治療を行うことを推進しています。

矯正治療を行う場合も同様で歯垢は付着しやすく患者さんご自身のホームケアや生活習慣の改善なくして治療を行うのは危険です。こんな時CAMBRAでのリスク検査は、患者さんにも分かりやすく実行しやすく、再評価しやすい良いツールとなります。今回は矯正中の定期管理中の方のケースを紹介いたします。

 

27歳 男性

主訴:転勤で静岡へ。他医院で矯正を行っているが歯石を除去していないのでとってほしい。以前の歯科で衛生士さんに歯周病といわれたこともあるので心配とのこと。 

清掃状況:ブラッシング指導受けたことが無い。ブラシのみ1.2分 他清掃用具使用履歴なし2回/1日

既往歴:なし

 

リスク評価

疾患指標: XR3象牙質XR1エナメル質齲蝕認める

リスク因子:CariScreen7963 PCR75% 

根面露出(+)矯正装置の装着(+)MS,LBハイリスク間食+炭酸飲料常飲

防御因子:唾液量2.5/分

 

予防計画:疾患指標よりバクテリア因子に着目しPCR15%未満目標にTBI歯間ブラシ実施指導 

CHX洗口2/1日指導 現在のもの終了後フッ化物/TCP歯磨剤紹介

CHX定着後E齲蝕と矯正による歯肉退縮を考慮しフッ素洗口を情報提供

 

患者:今まで、ブラッシングも教えてもらったことが無く自己流であり、歯磨剤を選択購入することも無かった。虫歯も初めて作ってしまったので効果を効いて今後防げるのであればレベルの高いセルフケアを実践したいとお話有りその後も頑張って実践してくれました。矯正終了後再評価時仮スクリーン値 844!
ご本人も数値を見てすごいですね!と喜んでらっしゃいました。もう歯磨きしないと気がすまないとおっしゃってい
ます。CAMBRAを期に一生懸命取り組んでいただけた事で効果を発揮することのできた方のご紹介でした。

 

 

 

CAMBRA Clinical Review

CAMBRA ケースリポートです。

60代女性

主訴:右側第一大臼歯の自発痛が主訴で来院、臼歯部に補綴修復の既往が多くう蝕にならない方法を知りたいと希望されている

清掃状況:ブラッシング3回/日 3分程度、その他清掃用具の使用の既往なし

《リスク評価》

疾患因子 :R3 象牙質う蝕をみとめる

リスク因子:CariScreen(8880)MSハイリスク PCR71% 根面露出

フッ化物配合歯磨剤1日2回使用 唾液量1.5ml/分 

 

《リスクレベル》ハイリスク

《予防計画》

・疾患指標よりバクテリアの因子がすべてハイスコアだったことから、ハイバクテリアコントロールとして

  →CHX洗口、XYLITOLガム、歯間ブラシの導入を勧めた

・根面露出箇所を多数歯に渡りみとめる、今後の根面う蝕への対応として

  →フッ化物/TCP歯磨剤の応用を行う

患者自身から予防の提案説明の中で8020を目指したいと発言がありとても積極的な様子が伺えた

 

メインテナンス患者さんへのキャンブラ活用

 

麻生歯科クリニックでは、初診だけではなくメインテナンス中の患者さんにも「CAMBRA/キャンブラ」を行っています。
10年以上メインテナンスを続けている患者さんも多くいます。
長く定期来院している患者さんの多くはセルフケアが確立されています。ところが時に、こちらが当然できていると思っていたセルフケア項目が、話をしていくなかで思いがけずできていないということがあります。

先日も40代女性の患者さんでこんなことがありました。

・初めはフッ化物配合歯磨剤を使っていたのに、今は継続して使用していなかった。
・キシリトールガムが習慣化されていない
・プラークの付着量が減らない。ブラッシングができてないからだけなのか?食事が原因なのか?」等々・・・

このようにメインテナンス患者さんのセルフケアの再構築をしたいときにも、「CAMBRA/キャンブラ」の活用をしています。
カリスクリーンでバクテリアの現状を知り、カリエスリスクアセスメントフォームで情報を整理整頓することでその患者さんの生活が見えてきます。そこから、今の生活背景に即した新たなホームケアの提案ができます。
患者さん自身も、カリスクリーンを行い細菌の活動性をダイレクトに知ることで自分の口腔内のリスクを再確認することができモチベーションに繋がります。

「CANBRA/キャンブラ」を活用して、患者さんに“気づき”を与えられたらいいですね。

 

CAMBRAとカリオグラムの違いについて

CAMBRAとカリオグラムの違いについて

当院でも以前はスウェーデン、マルメ大学や様々な場所やセミナーで勉強する機会を与えていただきカリオグラムでのサリバテストをおこなっていました。とても良い検査なのですがCAMBRAを行っていくようになり術者にも患者さんにも、さらに良いことが沢山見えてきましたので今回は皆さんにCAMBRAでの利点をお伝えしたいと思います。基本的にそう変わりはありませんので、カリオグラムから応用も十分可能です。

CAMBRAを行ってよかったことについて簡単に言うと

①準備が簡単! 事前に薬剤など入れて準備することがありません

②結果が直ぐ分かる! 15秒で簡単シンサ結果 1週間近く待たなくて良いです

③質問事項が明確! アセスメントフォーム(評価記載シート)に患者さんから医療面接で聞き取リ、重要内容画記載

④患者さんのホームケア実施内容が明確!  何をいつ使うの?が明確になりました

⑤術者側の実施内容も明確!  新人さんでもばらつき無く皆が同じように実行できます

⑥再評価も明確! 再評価をいつ行うのか?リスクに応じ提案されます。

次回もう一回やってみて頑張ったからと患者さんからお声賭けいただくこともあります

 

いくつか聞き取りや医療面接を行うことで患者さんも何故?が沢山出てきます。患者さんご自身に気付きを与え、生活習慣の状況を把握していただき、虫歯の発症についてじっくり初期治療中にもおさらいしながらお声賭けしていくことにより患者さんもみるみる口腔内の改善をしていきます。患者さんに自発的な行動変容がすごく期待できる優れものです。

また症例をもって紹介させていただきます。

CAMBRAのアドバンテージ

当院でも以前はスカンジナビア歯学の代表格であるスウェーデンで勉強する機会を与えていただきカリオグラムでのサリバテストをおこなっていました。とても良い検査なのですがCAMBRAを行っていくようになり術者にも患者さんにも良いことが沢山見えてきましたので今回は皆さんにCAMBRAでの利点をお伝えしたいと思います。

CAMBRAを行ってよかったこと

  • 準備が簡単! 事前に薬剤など入れて準備することがありません
  • 結果が直ぐ分かる! 15秒で簡単シンサ結果 1週間近く待たなくて良いです
  • 質問事項が明確! アセスメントフォームに患者さんから聞き取リ重要内容画記載
  • 患者さんのホームケア実施内容が明確!  何をいつ使うの?明確になりました
  • 術者側の実施内容も明確!  新人さんでもばらつき無く皆が同じように実行できます
  • 再評価も明確! 再評価をいつ行うのか? 疾患の重症度に応じて   active/inactive  のコントロールがしやすくなりました。
  • いくつか聞き取りを行うことで患者さんも何故?が沢山出てきます。患者さんご自身に気付きを与え、生活習慣の状況を把握していただき、虫歯の発症についてじっくり初期治療中にもおさらいしながら医療面接、お声賭けしていくことにより患者さんもみるみる口腔内の改善をしていきます。まさに行動変容を促すことができます。
    今後、症例をもって紹介させていただきます

CAMBRA処方薬剤 Clipro5000

 

CAMBRAのリスク判定でハイリスク/エクストリーム判定の方にお勧めの歯磨剤をご紹介します。

3M ESPE Clinpro5000

現状では海外からの輸入のみとなっていますが、日本で販売されているフッ化物配合歯磨剤よりも5倍のフッ化物(5000ppm)が配合されおり、齲蝕予防の効果があり、歯根面の進行抑制に適しております。

使用方法は、歯ブラシにグリンピースまたは細いリボン状に出して2分間磨きます。ブラッシング後は唾液を吐き出し、水で口をゆすぎます。6才以上から使用可能ですが、フッ化物濃度が高いため、販売をする際は必ず使用説明書と共に注意事項を説明して下さい。

当院では、歯科材料の輸入サイト スマイルUS を利用しています。

手続きの手間(と言っても、ほとんどスマイルUSが書類の準備をしてくれますが)、当院では毎月50本以上購入されており、今日届いたばかりの Clinpro5000タワーもすぐ無くなって、歯科衛生士より購入を急かされるだろうな、、、、。

 

CAMBRAセミナーでは、このClinpro5000を含むリスク別の処方薬剤とその説明方法を詳しくご案内しております。

ご興味をお持ちの方は是非お問い合わせください。

2019/6/6 「CAMBRA診療フロー」in 上野

2019年6月6日に上野のヨシダ本社にて「CAMBRA診療フロー編」が開催され、当院から歯科衛生士の有渡根、佐久間、受付として長谷川の3人が講師として参加しました。

当セミナーの特色としては、CAMBRAを医院のシステムに取り入れるために受付から予防計画の提案までライブデモを体験しながら学んでいただきます。

今回は、過去に基礎編、臨床編を受講し、今回総仕上げとして全スタッフで参加の医院や今後新規開業に向け導入を検討している医院、医院の代表の衛生士さんが単独で参加している、、などと様々でしたが、どの方にも満足いただける内容を用意致しました。

 

プログラムは以下の通りです。

1.CAMBRA概論

CAMBRA基礎、考え方を説明し、まずは概要を御理解いただきます。

2.初診時の受付の電話対応

受付ヒアリングチャートを用いて、患者にどんなことをヒアリングし、どんな説明をすればいいのかを学びます。

3.歯科衛生士による問診,医療面接とCAMBRA導入

参加者さんに模擬患者になってもらい、症例に応じたCAMBRA導入の説明の仕方を学びます。

4.カリスクリーンの使用方法

相互実習を行い、正確な検査方法を学びます。

5.症例による治療計画の立案と提案方法

症例よりCRAフォームの記載し、リスクに分けた処方方法を学びます。

6.質疑応答

 

少人数制で随時麻生及びヨシダのスタッフが席を回っていますので、最後の質疑応答はいつも質問がないぐらい、充実した内容だったと自負しております。

なお、当時は歯科ポータブルサイトDentwave の取材の方も参加され、HPに掲載されるとのことでしたので過去の記事を含め、是非ご閲覧ください。

 

現在、年に数回東京と大阪で開催しておりますのでご興味のある方は是非ご参加ください。

よろしくお願いします。

 

シーラント

 

当院では、CAMBRAのリスク評価に基づいて、乳臼歯

萌出直後の6歳臼歯等にシーラントを行っています。

〜ラバーダム防湿を行ってシーラント処置後の状態〜

シーラントはラバーダム防湿を行い、グラスアイオノマーセメントFuji7を使用します。

グラスアイオノマーセメントの特性である、歯質との接着性やフッ素徐放性など、操作性や裂溝部への流動性も含めて、最適な材料であると考えられます。その後のホームケアにおいて使用するフッ化物配合歯磨剤やフッ化物洗口液からのリチャージも期待できると考えています。シーラント処置後もリスクに応じた、メインテナンス期間で、定期管理することにより、疾患の発症を抑制し、健康な口腔を維持管理できる事が可能になります。

Fバーニッシュもよいプロダクツがありますのでまたの機会にレポートさせていただきます。

〜シーラント処置中〜