CAMBRA訪問セミナー 

 9月26日に岐阜県土岐市にある みきえだ歯科医院様にCAMBRA訪問セミナーに行ってきました。10月9日開業予定であり、先生はじめスタッフの方々も笑顔溢れるとても温かい雰囲気の歯科医院でした。

 歯科医師(院長)、歯科衛生士、歯科助手、看護師の方にご参加いただき、予防的な考え方やCAMBRAの臨床での活用方法、レントゲン撮影・口腔内写真撮影・医療面接の実習をさせていただきました。初めて行う作業もあり、戸惑う部分もあったかと思いますが、スタッフの皆さんがとても前向きに取り組んでくださり、充実した時間を過ごすことができました。
 今回行った訪問セミナーは受講者の方との距離が近く、気軽に質問できることや、要望にお応えするために臨機応変に対応できる部分が両者にとってメリットが大きく、院内それぞれの課題に寄り添えるセミナーではないかと感じています。

 患者さんもそうですが、より多くの方に口腔の健康に導くことの大切さを伝えることは簡単なことではないと思います。その方の考え方や想いに寄り添った対応が必要不可欠ではないかと感じています。今回も様々な職種の方がおり、一人ひとりに合わせた対応を学ばせていただきました。今回のセミナーを通じて土岐市民の口腔の健康に導くために少しでもお力添えができたら嬉しく思います。

 土岐市で一番お口と全身の健康を提供できる歯科医院にしたいという先生方の想いの詰まった歯科医院に訪問させていただくことができて、とても刺激を受けることができました。今後ともできる面でサポートさせていただければと思います。ありがとうございました。

 

キャンブラ症例 「メインテナンス中のケース」 

63歳女性
2010年から通院されているメインテナンス患者
2010年の細菌検査結果 : SM2 LB3 唾液分泌量10mm 緩衝能 緑 

食事回数4  PCR値100%

PCR値からわかるように、清掃状態が不良でした。
そのため口腔内に興味を持ってもらい、意識を変えることを目標とし、細菌検査の結果を用いて初期治療に臨みました。

補綴治療終了後メインテナンスに入り、現在8年が経過しています。
毎月通院を欠かすことはありません。

患者さんと向き合う長い年月で、清掃状態は58%に下がりました。
しかしそれ以上の改善がみられないなか、セルフケアの見直しの意味も兼ねてキャンブラを使用して再度予防計画を立案しようと考えました。

リスク因子:CariScreen2861
                  プラーク付着 50%以上
                  根面露出9本
                  リスク因子の中の改善項目
                  唾液分泌12mm (分泌量が増えました)
                  食事回数3    (回数が減少)

防御因子:フッ化物を毎日二回以上使用
             歯科医院における6ヶ月以内のフッ化物歯面塗布
             クロルヘキシジンの使用
             キシリトールの使用
             唾液分泌の量が多い

今回CRAフォームを用いて評価を行うと、患者さんは継続来院しているだけではなく、セルフケアの評価である防御因子が6とかなり多いことに気づきました。初期治療時に始めたキシリトールも継続使用していました。
間食回数も減っており、予防行動が定着していることがわかりました。

考察
現在のはPCR58%であり理想的な良い状態とはいえませんでしたが、
以前提案した生活改善が8年たった今でも続いていることが確認できました。
そのことで、結果として新しい齲蝕の発症は無く、齲蝕のコントロールができていることが再認識しました。
患者さんにも、今まで継続してきたことをほめることができ、さらにモチベーションがあがったようでした。
ブラッシングとしては強化すべきところがありますが、毎月の定期来院を約束しました。
担当歯科衛生士として、疾患予防に足りない部分のサポートを続けていきます。

 

 

 

お薦めのCAMBRAリーフレット! 

 当院では初診時にCAMBRAという細菌検査を受けていただいております。

患者さん自身にはどうしてもリスクとして捉える習慣がなく、CAMBRAの必要性を理解してもらえないことがあるのではないかと思います。
 そこでCAMBRAを分かりやすく伝えるためのリーフレットを株式会社ヨシダさんが作成してくださいました!!
 みなさん、ご覧になったことはありますか?

 少し内容を紹介しますと・・・
・CAMBRAを行うことによるメリット
・簡単にお口の健康診断を行うことができる
・あなたに合わせた予防方法を導くことができる
                       など

 とてもカラフルでイラストつきなのでとても分かりやすいです。
 当院にもチェアサイドに置いておいたところ、患者さん自ら手にとって読んでくれていました。

 実際に良い検査方法があっても患者さん自身に理解してもらい、受けてもらわなければ意味がありません。患者さんに理解してもらうためのツールの一つとしてとても魅力的なリーフレットになっています。一度CAMBRAを薦め、後日来院日までに考えてきてもらう際の資料としても活用できると思いますので、CAMBRA導入に悩んでいる歯科医院の方にお薦めです。

 

UCSF-CAMBRAからCAMBRA-PBRNへ

UCSF-CAMBRAからCAMBRA-PBRNへ

従来のCAMBRAは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校(UCSF)の歯学部を中心に収集したデータを統計分析することによりエビデンスを形成してきました。

しかし、医療研究機関におけるデータとそれに基づく予防歯科の方法論が、実際の臨床においても有用であるという証明はこれまでなされないままでした。

そこで、『CAMBRAというシステムは大学の研究機関という“象牙の塔”(ivory tower:英語圏のスラングで「現実世界と相容れないエリートの世界」の意)だけでなく、“実社会”(real world)においても問題なく機能するものである』──ということを実証するために立ち上げられたのが、CAMBRA-PBRNプロジェクトです。

 

CAMBRA-PBRNの概要

PBRNとは、Practice Based Research Networkの頭文字をとったものであり、直訳すると「実践に基づく研究ネットワーク」となります。

エビデンス形成のためのデータ収集の場を大学から開業医のクリニックに移し、実際の患者情報を蓄積することによって、真に臨床に基づいた予防歯科理論の確立を目指したものです。

こうして、カリフォルニア州はサンフランシスコのベイエリアを拠点として参加する歯科医院を募集し、最終的には20~30人程度の歯科医師が参加して、数百人の患者を対象に2年間のランダム化対照二重盲検試験が実施されました。このように実際の患者から臨床データを集めるにあたっては、いくつかのハードルがありました。

まず、対象となる患者をどのように選定するかです。患者の同意を得るのはもちろんですが、対象となる年齢、残存歯の本数、全身疾患の有無、それにリコールに約束通り訪れたかなど、さまざまな選定条件と除外条件が設定されました。

そして、これは重要なポイントですが、研究に参加するそれぞれの歯科医師の間で診断の整合性をどうとるかが大きな課題でした。複数人の歯科医師が参加しているのですから、例えば同じう蝕をICDASコードで診断したときに、ある歯科医師はコード1、別の歯科医師はコード2というように異なった診断をしてしまう可能性があるということです。このようなばらつきは、当然ながら研究結果の信頼性を損ねることになります。

そこで、参加する歯科医師に対してはキャリブレーション(標準化)の実施が課せられました。講習会やワークショップなどによって診断基準を教示した上で、最終的にはゴールドスタンダードの試験官が歯科医師一人あたり平均13人以上の症例についてテストを行い、DMFT、DMFS、ICDASについて試験官と同じ診断を下せるかどうかを審査しました。ここで一定以上の水準をクリアできた者だけが、CAMBRA-PBRNへの参加を認められたのです。この試験はUCSF治験審査委員会(IRB)にも承認されました(IRB#10–02153)。

その上で、CAMBRAが推奨するリスク毎の予防的介入が実際のところ効果のあるものかどうかを判断するため、観察対象の患者をランダムに介入群と対照群に分け、介入群については定められた推奨処置を実施、対照群についてはプラセボ薬もしくはより効果の限定的な化学療法を用いて、一定期間経過後の両者の新しいう蝕の発生率を比較しました。この研究には、準備段階も含めて2012年から2017年までの5年間が費やされ、合計460人の患者データが統計分析にかけられました。

 

研究結果(抜粋)

下のグラフは、初診時にハイリスクであり、その後のリコールでもハイリスクであり続けた者、つまりミドルリスクやローリスクへの改善が見られなかった者の割合です。積極介入群の方が対照群よりハイリスク者の減少が著しく、すなわちより多くの人に改善が見られたということになります。さらに、時間経過とともにその差は大きくなりました。

一方、下のグラフは、逆に初診時にローリスクで、その後ミドルリスクやハイリスクへと悪化した者の割合を示しています。積極介入群の方が、より多くの患者がローリスクにとどまったことが分かります。さらに、フォローアップ中に新たなう蝕を発症した者の割合は、積極介入群の方が有意に少なくなりました。

こうして、臨床においてもCAMBRAのプロトコルはう蝕予防に有効であることが、エビデンスによって証明されたのです。もちろん、この証明をより確かなものとするためには、今後もさらなる研究が必要になります。

 

今後の展望

CAMBRA-PBRNは、実際の臨床現場からのみデータを収集し分析を行っているという点において、より実社会に即したエビデンスとなっており、UCSF-CAMBRAより一歩進んだステージにコマを進めたと言えるでしょう。もし本邦においても同様の研究を行うことができれば、より日本国内の実情に向けてローカライズした日本版CAMBRAの開発も可能になり、ひいては日本の予防歯科の発展に寄与し得るものとなる可能性もあります。

CAMBRA-PBRNについてのより詳細な最新情報については、CAMBRA基礎編や臨床編などのセミナーの中で随時公開していきたいと考えております。お見逃しなきようよろしくお願いいたします。

 

参考文献

  1. Rechmann, B. W. Chaffee, B. M. T. Rechmann, J. D. B. Featherstone

Caries Management by Risk Assessment: Results from a Practice-Based Research Network Study

J Calif Dent Assoc. 2019 Jan; 47(1): 15–24.

 

 

CAMBRA Clinical Review  

CAMBRA ケースレポート 小児 

 

【ハイリスクを管理する】

初診時年齢:2歳 男児

主訴:1歳6ヶ月児検診で虫歯があると指摘を受けた

口腔内の状態:上顎前歯部、両側D咬合面に活動性のう蝕あり 

清掃状態:上顎プラークコントロール不良

リスク評価》

疾患因子:目視可能なう蝕、エナメル質の脱灰、

     歯面上のホワイトスポット

     う蝕の経験 

スク因子:哺乳瓶で飲みながら寝かせる

      /欲しがったら与える

      日に3回以上の間食

      保護者の健康管理に関する知識が不十分

防御因子:無し

《リスクレベル》

 ハイリスク

《予防計画》

・フッ化物の応用 家庭で年齢に合わせたフッ化物を使用する

・食生活の改善 飲食回数の見直し 寝かしつけでの授乳をやめる

・プラークコントロールの改善 

※上顎前歯部 上顎両側D咬合面はサフォライド塗布

 

現在の状態

現在の年齢:5歳 幼稚園通園中

《リスク評価》

疾患因子:う蝕の経験

リスク因子:無し

防御因子:日に1回以上のフッ化物配合歯磨剤の利用

     日に2回以上のフッ化物配合歯磨剤の利用

     過去6ヶ月以内のフッ化物歯面塗布

《リスクレベル》

 ハイリスク

▪️口腔内写真(2歳から5歳)

※2歳サフォライド塗布後

※3歳シーラント処置後

※現在(5歳)

▪️レントゲン写真(3歳から5歳)

※3歳

※現在(5歳)

CAMBRAのリスク評価に基づいて、口腔内のう蝕リスクを管理した結果、この患者さんは初診から約4年間新たな疾患は発症していません。

ハイリスクの患者でも、リスク因子を減らし、防御因子を増やせば、新たな疾患の発症を防ぐことはできます。

そのためにはCRAフォームを用いて保護者への説明を行い、保護者自身の行動変容を促すことも重要であると考えています。

 

CAMBRA Clinical Review

① CAMBRAケースレポート【オーラルケアグッズの誤った使用をしている患者】

30代女性

臼歯部に食片圧入しやすく、食渣があると軽度の疼痛あるとのことで受診されました

清掃状態:ブラッシング2~3回/日 歯間ブラシ・フロスの清掃補助用具使用あり

 

《リスク評価》

疾患因子:3年以内のう蝕治療歴あり

リスク因子:CariScreen(3551) MS・LBハイリスク、根面露出、矯正器具装着

防御因子:フッ化物歯磨剤1日2回以上、CHXジェル/洗口剤使用、キシリトールガム使用、

唾液量1.3ml/分

《リスクレベル》

ハイリスク

この結果から一つの疑問が浮かびます。
患者はモチベーションが高く自身で多くのオーラルケアグッズを選択し使用している状況ですが、う蝕リスクを下げるという効果を得られていません。
したがって、患者がセルフケアで使用しているグッズを一式持参してもらい使用順序、方法、頻度を確認したところ誤って使用している点が多く見つかりました。

折角、う蝕予防に効果的とされる薬剤を使用していたとしても正しく使用しなければ薬用効果が拮抗してしまい意味を成さない場合も多いです。この患者のケースは現在使用しているグッズの正しい使用方法と効果を再確認する指導を行いました。
特にフッ化物使用とCHX洗口剤の使用順序、間隔に注意する必要があります。

《予防計画》

・使用順序として

食事→キシリトールガム→フッ化物歯磨剤でブラッシング(イエテボリテクニック)を説明

・就寝前にCHX洗口剤の使用

 

 

② CAMBRAケースレポート【矯正患者のカリエスマネジメント】

当院では、患者さんに治療の繰り返しをしていただきたくないという想いから、行動変容アプローチを行い、個人に合ったセルフケアとプロケアによる口腔内の環境を改善した後に、必要な治療を行うことを推進しています。

矯正治療を行う場合も同様で歯垢は付着しやすく患者さんご自身のホームケアや生活習慣の改善なくして治療を行うのは危険です。こんな時CAMBRAでのリスク検査は、患者さんにも分かりやすく実行しやすく、再評価しやすい良いツールとなります。今回は矯正中の定期管理中の方のケースを紹介いたします。

 

27歳 男性

主訴:転勤で静岡へ。他医院で矯正を行っているが歯石を除去していないのでとってほしい。以前の歯科で衛生士さんに歯周病といわれたこともあるので心配とのこと。 

清掃状況:ブラッシング指導受けたことが無い。ブラシのみ1.2分 他清掃用具使用履歴なし2回/1日

既往歴:なし

 

リスク評価

疾患指標: XR3象牙質XR1エナメル質齲蝕認める

リスク因子:CariScreen7963 PCR75% 

根面露出(+)矯正装置の装着(+)MS,LBハイリスク間食+炭酸飲料常飲

防御因子:唾液量2.5/分

 

予防計画:疾患指標よりバクテリア因子に着目しPCR15%未満目標にTBI歯間ブラシ実施指導 

CHX洗口2/1日指導 現在のもの終了後フッ化物/TCP歯磨剤紹介

CHX定着後E齲蝕と矯正による歯肉退縮を考慮しフッ素洗口を情報提供

 

患者:今まで、ブラッシングも教えてもらったことが無く自己流であり、歯磨剤を選択購入することも無かった。虫歯も初めて作ってしまったので効果を効いて今後防げるのであればレベルの高いセルフケアを実践したいとお話有りその後も頑張って実践してくれました。矯正終了後再評価時仮スクリーン値 844!
ご本人も数値を見てすごいですね!と喜んでらっしゃいました。もう歯磨きしないと気がすまないとおっしゃってい
ます。CAMBRAを期に一生懸命取り組んでいただけた事で効果を発揮することのできた方のご紹介でした。

 

 

 

CAMBRA Clinical Review

CAMBRA ケースリポートです。

60代女性

主訴:右側第一大臼歯の自発痛が主訴で来院、臼歯部に補綴修復の既往が多くう蝕にならない方法を知りたいと希望されている

清掃状況:ブラッシング3回/日 3分程度、その他清掃用具の使用の既往なし

《リスク評価》

疾患因子 :R3 象牙質う蝕をみとめる

リスク因子:CariScreen(8880)MSハイリスク PCR71% 根面露出

フッ化物配合歯磨剤1日2回使用 唾液量1.5ml/分 

 

《リスクレベル》ハイリスク

《予防計画》

・疾患指標よりバクテリアの因子がすべてハイスコアだったことから、ハイバクテリアコントロールとして

  →CHX洗口、XYLITOLガム、歯間ブラシの導入を勧めた

・根面露出箇所を多数歯に渡りみとめる、今後の根面う蝕への対応として

  →フッ化物/TCP歯磨剤の応用を行う

患者自身から予防の提案説明の中で8020を目指したいと発言がありとても積極的な様子が伺えた

 

メインテナンス患者さんへのキャンブラ活用

 

麻生歯科クリニックでは、初診だけではなくメインテナンス中の患者さんにも「CAMBRA/キャンブラ」を行っています。
10年以上メインテナンスを続けている患者さんも多くいます。
長く定期来院している患者さんの多くはセルフケアが確立されています。ところが時に、こちらが当然できていると思っていたセルフケア項目が、話をしていくなかで思いがけずできていないということがあります。

先日も40代女性の患者さんでこんなことがありました。

・初めはフッ化物配合歯磨剤を使っていたのに、今は継続して使用していなかった。
・キシリトールガムが習慣化されていない
・プラークの付着量が減らない。ブラッシングができてないからだけなのか?食事が原因なのか?」等々・・・

このようにメインテナンス患者さんのセルフケアの再構築をしたいときにも、「CAMBRA/キャンブラ」の活用をしています。
カリスクリーンでバクテリアの現状を知り、カリエスリスクアセスメントフォームで情報を整理整頓することでその患者さんの生活が見えてきます。そこから、今の生活背景に即した新たなホームケアの提案ができます。
患者さん自身も、カリスクリーンを行い細菌の活動性をダイレクトに知ることで自分の口腔内のリスクを再確認することができモチベーションに繋がります。

「CANBRA/キャンブラ」を活用して、患者さんに“気づき”を与えられたらいいですね。

 

CAMBRAとカリオグラムの違いについて

CAMBRAとカリオグラムの違いについて

当院でも以前はスウェーデン、マルメ大学や様々な場所やセミナーで勉強する機会を与えていただきカリオグラムでのサリバテストをおこなっていました。とても良い検査なのですがCAMBRAを行っていくようになり術者にも患者さんにも、さらに良いことが沢山見えてきましたので今回は皆さんにCAMBRAでの利点をお伝えしたいと思います。基本的にそう変わりはありませんので、カリオグラムから応用も十分可能です。

CAMBRAを行ってよかったことについて簡単に言うと

①準備が簡単! 事前に薬剤など入れて準備することがありません

②結果が直ぐ分かる! 15秒で簡単シンサ結果 1週間近く待たなくて良いです

③質問事項が明確! アセスメントフォーム(評価記載シート)に患者さんから医療面接で聞き取リ、重要内容画記載

④患者さんのホームケア実施内容が明確!  何をいつ使うの?が明確になりました

⑤術者側の実施内容も明確!  新人さんでもばらつき無く皆が同じように実行できます

⑥再評価も明確! 再評価をいつ行うのか?リスクに応じ提案されます。

次回もう一回やってみて頑張ったからと患者さんからお声賭けいただくこともあります

 

いくつか聞き取りや医療面接を行うことで患者さんも何故?が沢山出てきます。患者さんご自身に気付きを与え、生活習慣の状況を把握していただき、虫歯の発症についてじっくり初期治療中にもおさらいしながらお声賭けしていくことにより患者さんもみるみる口腔内の改善をしていきます。患者さんに自発的な行動変容がすごく期待できる優れものです。

また症例をもって紹介させていただきます。

CAMBRAのアドバンテージ

当院でも以前はスカンジナビア歯学の代表格であるスウェーデンで勉強する機会を与えていただきカリオグラムでのサリバテストをおこなっていました。とても良い検査なのですがCAMBRAを行っていくようになり術者にも患者さんにも良いことが沢山見えてきましたので今回は皆さんにCAMBRAでの利点をお伝えしたいと思います。

CAMBRAを行ってよかったこと

  • 準備が簡単! 事前に薬剤など入れて準備することがありません
  • 結果が直ぐ分かる! 15秒で簡単シンサ結果 1週間近く待たなくて良いです
  • 質問事項が明確! アセスメントフォームに患者さんから聞き取リ重要内容画記載
  • 患者さんのホームケア実施内容が明確!  何をいつ使うの?明確になりました
  • 術者側の実施内容も明確!  新人さんでもばらつき無く皆が同じように実行できます
  • 再評価も明確! 再評価をいつ行うのか? 疾患の重症度に応じて   active/inactive  のコントロールがしやすくなりました。
  • いくつか聞き取りを行うことで患者さんも何故?が沢山出てきます。患者さんご自身に気付きを与え、生活習慣の状況を把握していただき、虫歯の発症についてじっくり初期治療中にもおさらいしながら医療面接、お声賭けしていくことにより患者さんもみるみる口腔内の改善をしていきます。まさに行動変容を促すことができます。
    今後、症例をもって紹介させていただきます